Nom

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Prénom

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Date et lieu de Naissance

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Nationalité

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Situation matrimoniale

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Profession

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Adresse complète

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Contact

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Personne à prévenir en cas d'urgence

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Pourquoi voulez-vous devenir membre de OBUTS?

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Avez-vous déja été membre d'une association visant les même objectifs? Si oui la (les)quelle(s)

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Par le présent acte, je demande à être membre actif de l'Associationpolitique OBUTS du Togo. Je m'engage en conséquence à m'acquitter régulièrement des cotisations mensuelles, à respecter les clauses du Règlement Intérieur dont j'ai pris connaissance et à me mettre entièrement à son service pour expansion